ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Лекарственное лечение злокачественных опухолей это самостоятельное направление в онкологии. Включает в себя химиотерапию, гормонотерапию, антиангиогенную, таргетную, иммуно-и поддерживающую терапию.И направлено на:

1) Излечение пациента

2) Контроль заболевания и увеличение продолжительности жизни

3) Устранение симптомов болезни и улучшение качества жизни.

Виды противоопухолевой лекарственной терапии

Адъювантная.Назначается после радикальной операции или радикальной лучевой терапии (ЛТ). Профилактика рецидива.

Неоадъювантная. Назначается  до радикального хирургического лечения или радикальной ЛТ с целью уменьшения объема опухоли.

Лечебная / индукционная.Терапия при метастатическом или местно-распространенном опухолевом процессе, направлена на увеличение продолжительности жизни пациента, в определенных случаях может быть достигнуто выздоровление.

Паллиативная. Устранение симптомов заболевания за счет уменьшения опухолевой массы, не преследует цель увеличения продолжительности жизни.

Поддерживающая лекарственная терапия направлена на поддержание эффекта, достигнутого при лечебной / индукционной лекарственной терапии. 

Противоопухолевые лекарственные препараты могут быть использованы отдельно в виде монотерапии или в составе режимов комбинированной лекарственной терапии, а также могут сочетаться с другими видами терапии (лучевая, операция и др.). 

Выбор терапии основывается на локализации и морфологической форме опухоли, ее молекулярном профиле, распространенности опухолевого процесса, эффективности ранее проводимой терапии, состоянии пациента, цели лечения в конкретной клинической ситуации, соотношении потенциальной пользы и токсичности лечения. Если целью является излечение, то даже значительные побочные эффекты являются приемлемыми. Когда целью лечения является продление жизни, то следует тщательно рассмотреть соотношение ожидаемой пользы и выраженности побочных эффектов терапии. При паллиативной терапии лечение следует выбирать так, чтобы вероятность выраженной токсичности была небольшой. В этом случае побочные эффекты не должны быть тяжелее, чем симптомы заболевания. При лечении метастатических форм опухолей может быть использовано несколько линий терапии. Переход от одной линии к другой производится при прогрессировании заболевания или при развитии непереносимости терапии из‑за выраженных нежелательных явлений. При большинстве опухолей в случае непрерывного прогрессирования заболевания на фоне трех последовательных линий терапии (при раке молочной железы — до 5) дальнейшее лекарственное лечение не имеет смысла. 

На что обращают внимание при назначении противоопухолевой лекарственной терапии.

1) Возраст. 2) Общее состояние (оценивается в баллах по шкале ECOG). При статусе ECOG ≥ 3 баллов ХТ, как правило, не показана (за исключением больных, не получавших ранее терапии, с высокочувствительными к данному виду лечения опухолями, при которых высока вероятность достижения выраженного противоопухолевого эффекта); решение о назначении таргетной терапии, гормональной и иммунотерапии принимается индивидуально. 3) Сопутствующие заболевания. Необходима оценка спектра сопутствующей патологии, тяжести и прогноза для каждого заболевания. Выраженные сопутствующие заболевания и их лечение могут являться противопоказанием для проведения противоопухолевой лекарственной терапии. В случаях, когда продолжительность жизни пациента определяется не опухолевым, а сопутствующим заболеванием, проведение противоопухолевой лекарственной терапии нецелесообразно. 4) Предшествующее противоопухолевое лечение (количество курсов лечения, использованные лекарственные препараты, достигнутый ранее ответ опухоли на терапию, переносимость терапии) и остаточные проявления токсичности. 5) Психосоциальный статус пациента. Важной составляющей успешной терапии является комплаентность пациента — способность и готовность пациента соблюдать все предписания лечащего врача, график лечения и обследования.

Противопоказания к проведению лекарственной терапии могут носить абсолютный и относительный характер и определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

До начала первого курса лекарственной терапии рекомендуется выполнение процедур минимального уровня обследования, перечень которых может быть расширен по клиническим показаниям:

 • клинический анализ крови (с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, нейтрофилов, тромбоцитов); выполняется не более чем за 14 дней до начала лечения; 

• биохимический анализ крови (с определением уровня глюкозы, общего билирубина, АЛТ, АСТ, общего белка, креатинина); выполняется не более чем за 14 дней до начала лечения;

 • коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время); выполняется не более чем за 30 дней до начала лечения;

 • общеклинический анализ мочи (выполняется не более чем за 14 дней до начала лечения);

 • ЭКГ (выполняется не более чем за 30 дней до начала лечения);

 • по показаниям:

– ЭхоКГ с определением ФВлж (при планировании кардиотоксичной терапии трастузумабом, пертузумабом, трастузумабом эмтанзином, антрациклинами);

 – аудиометрия (при наличии / усугублении клинических симптомов снижения слуха при планировании / проведении терапии цисплатином, но не карбоплатином);

 – консультации специалистов — по показаниям, определяемым лечащим врачом (например, консультация невролога — при наличии / усугублении исходных признаков периферической нейропатии и применении препаратов, обладающих нейротоксичностью; консультация кардиолога — при необходимости назначения / коррекции кардиотропной терапии в случае ее недостаточной эффективности).

В дальнейшем в процессе химио- или таргетной терапии перед началом каждого курса должен быть выполнен общеклинический (выполняется не более чем за 5 дней до проведения очередного курса) и биохимический анализы крови в вышеуказанном объеме (выполняется не более чем за 7 дней до проведения очередного курса), при еженедельных режимах биохимический анализ крови может выполняться каждые 3–4 недели, остальные анализы — по клиническим показаниям. При проведении ГТ, обладающей минимальной токсичностью (антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, агонисты гонадотропин рилизинг гормона) вышеуказанный лабораторный мониторинг допускается проводить реже (до 1 раза в два месяца). Рекомендуемая периодичность выполнения ЭКГ в процессе химио- и / или таргетной терапии составляет 3–4 мес.

Длительность лекарственной терапии.

Длительность неоадъювантной и адъювантной терапии устанавливается клиническими рекомендациями. При проведении паллиативной и лечебной ХТ в некоторых случаях также существует четко определенное рекомендациями число циклов, превышение которого не улучшает отдаленные результаты лечения (например, 4–6 циклов ХТ при немелкоклеточном раке легкого, 4 цикла химиотерапии по схеме BEP при герминогенных опухолях). В других случаях лечение может быть продолжено до прогрессирования заболевания, непереносимой токсичности или достижения максимально допустимой кумулятивной дозы используемых препаратов, обладающих кумулятивной токсичностью. При проведении паллиативной ХТ важно оценивать соотношение пользы (эффекта) и вреда (токсичности) от продолжения терапии. При достижении стабилизации заболевания или максимального эффекта без дальнейшего уменьшения опухолевых очагов рекомендуется провести еще 2–3 цикла ХТ с последующим наблюдением или поддерживающей терапией. Таргетная терапия, ГТ и иммунотерапия проводятся до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности.

P.S.

Допустимо назначение препарата по незарегистрированным показаниям или в незарегистрированных в инструкции дозировках при наличии информированного согласия пациента и соблюдении следующих условий: 

1) Данный вариант лечения  указан в клинических рекомендациях;

2) Данный вариант лечения не указан в клинических рекомендациях:

  •  по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии или   онкологического консилиума; 
  •  наличие научных обоснований эффективности данной терапии (научные публикации или регистрационные показания в других странах); 
  •  отсутствие более эффективных и (или) менее токсичных методов лечения.